Sociedad de Cirugís del Uruguay

Formulario de Inscripción de Socios



* Montevideo, * de * de
         
Sr. Presidente de la Sociedad de Cirugía del Uruguay
 
Dr.
 
De mi mayor consideración:
 
El que suscribe solicita ser aceptado como socio de la Sociedad de Cirugía del Uruguay.
 
Saluda a Ud. muy atentamente. * Firma:
     
Presentado por:
 
Dr. Firma: Fecha:
           
Dr. Firma: Fecha:
 
         
         
* Apellidos: * Nombres:
       
* C.I.: * Fecha de Nacimiento:
 
* Domicilio: * C.P.: * Departamento:
 
* Ciudad: * Teléfono particular:  
         
Celular: Teléfono oficina:  
 
Radiomensaje: Fax: * E-mail:
 
* Fecha de graduación: * Fecha de inicio residencia:
 
* Fecha obtención título de cirujano: * Clínica:
 
* Cargo que ocupa: Observaciones:
 
* Campos Obligatorios

 

IMPORTANTE: "Sujeta a aprobación por la Sociedad de Cirgugía del Uruguay"