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Recomendaciones para cirujanos ante pandemia de COVID 19

Montevideo, 2 de abril de 2020.

Frente a la situación de pandemia producida por el virus COVID-19, la Sociedad de Cirugía del Uruguay, ve con preocupación la evolución de esta infección, dado el aumento del número de casos, gravedad de los mismos y aumento del número de muertes.

Debemos tomar todas las medidas a nuestro alcance para poder controlar la evolución de esta enfermedad y es clave intentar anticiparnos a los hechos.

Tenemos la obligación de preservar y cuidar la integridad y salud de todo el colectivo de cirujanos, para poder continuar brindándole a la población una adecuada atención quirúrgica.

La ausencia por enfermedad al contraer la infección de los cirujanos y resto del personal de sala de operaciones, puede determinar la desestructuración de los diferentes equipos quirúrgicos en un corto lapso de tiempo, tanto en Montevideo como en el interior del país con la gravedad que esto determinaría y colapso asistencial.

Debemos tener en cuenta que el número de cirujanos es finito, la posibilidad que tenemos de infectarnos es muy alta por la elevada contagiosidad de esta enfermedad y la alta exposición, lo que determinaría que en un corto lapso de tiempo colapse la atención quirúrgica, con la gravedad que esto implica para la población.

Por este motivo exhortamos a toda la comunidad quirúrgica y no solo a nuestros asociados, a tomar todas las medidas de precaución para evitar infectarnos y contraer la enfermedad.

La Sociedad de Cirugía del Uruguay, recomienda:

1- Extender la suspension de las Cirugias durante todo el mes de abril y mayo de 2020; manteniendo únicamente las Cirugías de Urgencias y Oncológicas que no admitan dilatación.

2- Continuar a disposición de las autoridades de las Instituciones asistenciales publicas y privadas del Sistema Nacional Integrado de Salud para coordinar la atención de los pacientes y poner en practica las medidas de protección adecuadas para los pacientes, cirujanos y personal de sala de operaciones, intervinientes en el proceso asistencial.

3- Continuar participando a traves del Sindicato Anestésico Quirúrgico, en las comisones asesoras cuando la autoridad sanitaria nacional lo requiera.

4- Informar a la Sociedad de Cirugía del Uruguay toda situación de contacto, estado de cuarentena o enfermedad y período de inactividad, para tener un registro y poder realizar un análisis continuo del estado de situación.

5- Ante sospecha, noción de contacto o presencia de síntomas, realizarse los test diagnósticos para COVID 19 en forma inmediata para confirmar o descartar la infección y no perder unidades operativas.

6-Intentar instrumentar a nivel de cada institución pública o privada, sistemas de suplentes para cubrir en forma inmediata a colegas enfermos o en cuarentena.

 

RECOMENDACIONES GENERALES DE ATENCION DE LA PATOLOGIA QUIRURGICA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19 (SARS COV-2)


Estas recomendaciones están sujetas a revisión continua y han sido basadas en las impartidas por la Asociación Española de Cirujanos, el American College of Surgeons, la Asociacion Argentina de Cirugia y el Ministerio de Salud Publica de Uruguay.

 

Pautas Generales:

1. Establecer un canal de comunicación de los Servicios de Cirugia  con la Dirección, y actualizar a diario la situación tanto del Servicio como del Hospital o Sanatorio.

2. Tener en cuenta turnos de trabajo en función del servicio de dos semanas, por el periodo de incubación de la enfermedad.

3. La actividad habitual del servicio se verá reducida por el descenso de la actividad ordinaria, por lo que el cirujano que no tenga una actividad asignada o la haya finalizado, es conveniente que permanezca en su domicilio para reducir exposiciones y contagio, estando disponible para cualquier emergencia. Esta distribución deberá ser coordinada por la persona designada a tal efecto.

4. Todo el personal deberá recibir formación práctica en Equipos de Protección Individual según lo establecido en cada centro.

5. Las zonas de trabajo, despachos y aulas, deben mantenerse ventiladas, manteniendo la distancia de seguridad entre los médicos, así como con el resto del personal del hospital.

Cirugía Programada

  • Se recomienda la suspensión de toda la actividad quirúrgica programada no oncológica y priorización de los casos oncológicos (sopesar mortalidad Covid19 frente a mortalidad oncológica, sobretodo en pacientes de alto riesgo).

Hospitalización

  1. Pase de visita de sala: Mantener todas las medidas de protección establecidas en cada Hospital o Sanatorio.

2. Obligatoriedad de llevar mascarilla quirúrgica en todo el entorno hospitalario y uso de guantes en pacientes sospechosos o con síntomas respiratorios.

3. Atención a pacientes ingresados Covid19 +: Valoración por un solo cirujano y con las medidas de protección establecidas por la entidad correspondiente.

4. Todo paciente hospitalizado quirúrgico con síntomas respiratorios llevará mascarilla quirúrgica y se dará parte a las autoridades del Hospital o Sanatorio.

5. En caso de paciente que se notifique POSITIVO, llevar un estricto registro de todo el personal que haya estado en contacto con el paciente para comunicarlo a Salud Laboral o Medicina Preventiva.

Consultas externas/ Policlinicas

1. Suspensión previa revisión caso a caso del cirujano responsable y valorando individualmente los casos oncológicos, siguiendo las directrices de cada centro.

2. Enfermos con patología neoplásica se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas. El médico cirujano deberá llevar mascarilla. Aumentar la distancia con el paciente y familiar para la entrevista. Recomendar que solo pase un familiar acompañando al paciente.

3. Se procederá a la limpieza y desinfección de las zonas de la consulta (mesas, teclados, etc.).

 

Guardias

  1. Disminuir al mínimo el número de cirujanos expuestos a posibles contactos, (circulación por sala de emergencia o CTI, reducir si es posible el numero de cirujanos internos relevándolos de trabajos administrativos no quirúrgicos de urgencia). Este concepto es capital ya que un residente con contacto puede en esa misma guardia inhabilitar a todo el equipo quirúrgico por 40 días y si se repite se compromete seriamente la cobertura quirúrgica en una institución y por continuidad en el país.  

 

Evitar la consulta presencial (posibilidad de contagio) en patologías que pueden resolverse solo con una fotografía o videollamada (ejemplo: herida, celulitis, hemorroides). Dejando al cirujano solo para la evaluación del paciente quirúrgico con probable patología urgente con indicación de cirugía o ingreso.

 

2. Cada servicio tendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo,con las contingencias.

 

3. Valorar llevar a las guardias la comida y la bebida y si es posible un spray para desinfección de zonas comunes y material de la guardia.

RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIÓN POR COVID-19 EN EL CONTEXTO DE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

Tabla 2. Descripción de Equipo de Protección Individual (EPI)

  1. Bata de manga larga impermeable.
  2. Mascarilla: La mascarilla quirúrgica convencional no ofrece protección si existen aerosoles. Son necesarias mascarillas tipo N95, o FFP2/FFP3 (según normativa europea filtran el 92% y 98% respectivamente). Es preferible la utilización de mascarillas sin válvula, ya que las mascarillas con válvula no protegen al paciente de nuestros microorganismos. Por tanto, en caso de disponer únicamente de mascarillas con válvula se colocará además una mascarilla quirúrgica por encima.
  3. Protección ocular ajustada de montura integral: evita el riesgo de contaminación por aerosoles.
  4. Pantalla de cobertura facial completa. No protege de los aerosoles, pero es necesaria cuando existe riesgo de salpicaduras (de sangre, vómito u otros líquidos biológicos). La pantalla se coloca sobre la cabeza y posee un mecanismo de ajuste para su adecuada sujeción, en la parte posterior. En caso de utilizar gafas graduadas para la correcta visión se deben mantener y colocar el dispositivo de protección sobre las mismas.
  5. Guantes de nitrilo largos (un par).
  6. Es conveniente que todo el personal con el pelo largo se lo recoja completamente en un moño bajo y lo sujete adecuadamente. Esto ayuda con la colocación del EPI y reduce las molestias y sudoración cuando se lleva puesto el equipo. Se recomienda también afeitarse la barba para favorecer la adecuada fijación y funcionamiento de las mascarillas.
  7. Calzado exclusivo para la zona o actividad y sin perforaciones.

Una vez colocado el EPI, se realizará el lavado quirúrgico con producto a base de alcohol sobre los guantes de base de nitrilo y se colocará sobre el EPI el equipo estéril necesario para la intervención quirúrgica (bata y guantes estériles).

La patología quirúrgica urgente es la única que no puede ser demorada ni suspendida, debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta las recomendaciones generales y coordinadas con las autoridades de cada Centro Asistencial.

El objetivo principal debe ir encaminado a preservar la actividad asistencial vital con la protección de nuestros pacientes implicados y a proteger al personal sanitario.

Como en otras circunstancias en las que tratamos pacientes con enfermedades altamente transmisibles o con tasas de letalidad muy elevadas, debemos exigir en cada centro la disponibilidad de equipos de protección individual y mascarillas adecuadas. Minimizar el número de profesionales necesarios para la cirugía y maximizarse su grado de entrenamiento y/o experiencia.

La realización de test de detección preoperatorio en todos los pacientes con patología quirúrgica urgente, no está indicada (pero en una situación ideal de disponibilidad sería aconsejable).

Sí está indicada, en todos los pacientes sospechosos de COVID-19 que presenten sintomatología descripta en la bibliografía (respiratoria, fiebre, disnea, alteraciones radiológicas en el tórax y signos de fase inicial como la anosmia y ageusia). La afectación extra-respiratoria es muy poco frecuente, con síntomas inespecíficos (náuseas, vómitos, molestias epigástricas) y muy excepcionalmente hepatotoxicidad (por algunos de los tratamientos empleados).

Los síntomas digestivos, especialmente la diarrea (también náuseas) pueden preceder a la clínica respiratoria (pueden tener peor pronóstico, y parece relacionado con un aumento de la carga viral y de las complicaciones). Se han reportado síntomas gastrointestinales que simulan enfermedades quirúrgicas, similar a un cuadro de pancreatitis aguda, aún careciendo de sintomatología respiratoria. Debemos estrictamente comprobar que esta información clínica ha sido recogida y, en caso contrario, obtenerla en el primer contacto con el paciente.

En caso de intervenir de forma urgente a un paciente COVID-19 + confirmado o con sospecha clínica, se recomienda disponer de un quirófano específico sólo para pacientes COVID +, y se exige contar con las medidas de protección específica. En caso de paciente sospechoso, pero con patología tiempo- dependiente y en ausencia de disponibilidad de tests rápidos, se deben seguir las recomendaciones considerando al paciente como positivo. 

 

Evitar en lo posible:


- el contacto con los aerosoles dada la posibilidad de contagio,
- minimizar el personal en el quirófano,
- el equipo quirúrgico (cirujano, ayudante/s, instrumentista) no debe acceder al quirófano hasta que el paciente esté intubado,
- se recomienda uso de gafas protectoras y, de ser posible, barbijos N95 incluso en pacientes COVID negativo.

 

Se recomienda de forma general NO CAMBIAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS HABITUALES a no ser que el contexto de presión asistencial así lo determine (en revisión de esta recomendación). Cada decisión debe ser individualizada y deberá basarse en un diagnóstico de certeza. En aquellos pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2 concomitante, la consideración de la necesidad de intervención debe ser especialmente rigurosa y deberá incluir en el balance el grado de afectación clínica por la infección.

 

No debemos modificar nuestra técnica quirúrgica, pero podemos tener en cuenta:

- Vía de abordaje: determinar RIESGO/BENEFICIO en el empleo del ABORDAJE LAPAROSCÓPICO en el paciente con URGENCIA QUIRÚRGICA y COINFECCIÓN por SARS-CoV-2. En caso de optar por la vía laparoscópica:
- debe cumplirse estrictamente el procedimiento de PROTECCION individual,
- deben emplearse dispositivos para FILTRAR CO2 liberado,
- se debe trabajar a la MENOR PRESION DE NUEMOPERITONEO posible siempre y cuando no comprometa la exposición del campo quirúrgico,
- debe evitarse el Trendelenburg prolongado para evitar los efectos deletéreos sobre la función cardiopulmonar del paciente COVID,
- Por el efecto aerosol, debe LIMITARSE la acción de las FUENTES DE ENERGIA de forma continua sobre determinadas zonas y debe aspirarse exhaustivamente la insuflación antes de la retirada de trócares, evitando el hacerlo a su través.

Si estas condiciones no están presentes optar por la vía abierta para reducir el riesgo de contaminación propia y del instrumental, personal de BQ y nosocomial.

- Técnica quirúrgica: Lograr el MAYOR BENEFICIO POSIBLE con el MENOR GESTO QUIRÚRGICO y CONTEMPLAR AQUEL QUE ORIGINE UNA MENOR PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
- Se recomienda minimizar aquellas anastomosis consideradas de alto riesgo.
-La cirugía debe ser realizada por el MENOR NÚMERO DE PERSONAS POSIBLE
- La cirugía debe ser liderada por el cirujano que tenga más experiencia con el objeto de minimizar riesgos, complicaciones y el tiempo de exposición en el quirófano.
 

* El paciente confirmado o sospechoso debe ser evaluado de forma postoperatoria por un único profesional, tomando las medidas oportunas en cada momento. No existe una clara evidencia, pero parece que las complicaciones postoperatorias son mayores en este tipo de pacientes.

 

* La recepción del politraumatizado debe realizarse en un módulo específico, destinado a tal efecto, con las medidas de protección individual del equipo de trauma. De no ser posible, intentar emplear el mismo siempre para su atención. Debido al contexto epidemiológico, debe considerarse a todo paciente politraumatizado como potencialmente infectado y por tanto extremar las medidas de protección individual, que se mantendrán durante toda la atención del paciente: traslado a imágenes, quirófano o UCI. Debe minimizarse el personal componente del equipo de trauma destinado a la atención inicial en la actual situación.

 

NO INGRESAR AL QUIRÓFANO CON PERTENECIAS PERSONALES (CELULARES, LLAVES, SELLOS, ETC.)

Bibliografía:
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• Documentos de posicionamiento y recomendaciones de la AEC en relación con la cirugía y COVID19. Asociación Española de Cirugía: https://www.aecirujanos.es/Documentos-de-posicionamiento-y-recomendaciones-de-la-AEC-en-relacion-con-la-cirugia-y-COVID19_es_1_152.html
• Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. Dirección General de salud pública, calidad e innovación. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Procedimiento de Actuación frente a casos de Infección por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), actualizado a 11 de marzo de 2020.
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Recomendaciones para equipos de salud: Argentina.gob.ar: https://www.argentina.gob.ar/coronavirus/equipos-salud
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Dr. Gustavo Rodriguez Temesio.                     Dr Eduardo Olivera Pertusso

           Presidente                                                           Secretario 

Abril 2020